Aanvragen

1 Huisdierenplan

2 Gegevens huisdier

3 Eigenaar

4 Overzicht

Kies uw dierenkliniek*
U kunt alleen een Huisdierenplan afsluiten als uw dierenkliniek deelneemt aan het Huisdierenplan.
Welk Huisdierenplan wilt u afsluiten?*
Let op: Controleer eerst of uw kliniek dit pakket aanbiedt.

Roepnaam huisdier*
Welk soort huisdier?*
Heeft u een binnenkat dan is de medicatie tegen wormen en vlooien beperkt. (zie toelichting preventieve zorg)
Wat is de volgroeid/volwassen gewicht van uw hond?*
Type kat*
Rashond óf kruising met ras*
Indien het ras of kruising met ras niet bekend is vult u hier ‘’Onbekend’’ in.
Raskat of kruising met ras*
Geboortedatum huisdier*

Indien exacte geboortedatum niet bekend dan graag maand en geboortejaar aangeven. Uw huisdier dient minimaal 7 weken oud te zijn.

Naam*
Aanhef Voorletters Achternaam en tussenvoegsel
Straat en huisnummer*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren Bevestig e-mailadres

Alle correspondentie geschiedt per email. Controleer a.u.b. of u het juiste e-mailadres hebt ingevuld.
Rekeningnummer/IBAN*
Tenaamstelling*

{all_fields}
*
- Ik verklaar de gevraagde gegevens juist en volledig te hebben ingevuld en ben akkoord met de voorwaarden.